Пищевая соль и артериальное давление: критический взгляд через научный туман (часть 2)

Современная научная полемика против бессолевой диеты 

В 2015 году редактор JAMA Друммонд Рунние (Drummond Rennie) заявил: «Власти, продвигающие политику «еда без содержания соли», взяли на себя обязательство по образованию в области солевой диеты, которое выходит за рамки научных фактов». [16] Многие исследователи утверждают, что способность мозга обнаруживать и реагировать на истощение натрия, искать его (натриевый аппетит), обнаруживать натрий в окружающей среде (вкусовые рецепторы) и потреблять достаточное количество натрия - это ключевые особенности эволюционной адаптации, которые позволили многим животным выживать в различных географических условиях. [8] Это фактически подтверждается на практике многих стран по потреблению натрия. За последние 50 лет натрий потреблялся в очень ограниченном диапазоне 3,5-4г/д (~8,5г соли), несмотря на политику населения, рекомендующую ограничение натрия. Это говорит о том, что потребление натрия действительно обусловлено физиологией, а не пищевым гедоническим поведением. [26]

Хотя преимущества снижения соли при артериальном давлении ошеломляют, также имеются исследования, показывающие обратную или J-образную ассоциацию, означающую, что не только высокое, но и низкое потребление диетической соли может быть связано с неблагоприятными последствиями для здоровья, особенно для сердечнососудистой системы. [41] Результаты испытаний «ONTARGET» и «TRANSCEND», у 28. 880 человек при высоком сердечнососудистом риске показали J-образную ассоциацию с повышенным риском сердечнососудистой смертности у тех, кто потребляет <3г или > 7г натрия (приблизительно <7,5 или 17,5г соли соответственно) в день. [33] Аналогичная ассоциация была показана в исследовании «PURE» (101.945 человек в 17 странах) с низким (<3 г/день) и высоким (7 г/день) потреблением натрия, связанным с более высоким риском смерти и основными сосудистыми заболеваниями. [32] J-образное соотношение для смертности от всех причин и сердечнососудистых заболеваний также было показано у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа при употребление натрия. [36,38] В Фламандском исследовании (3.681 человек), в Европейском проекте по гипертонии была отмечена обратная связь с повышенным риском смертности от сердечнососудистых заболеваний в самом низком титре потребления натрия. [37] Также, метаанализ из 23 когортных исследований и 2 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с 274. 683 респондентами продемонстрировал J-образную ассоциацию сердечнососудистых заболеваний и смертности с высокой и низкой экскрецией натрия в моче. [13] Менте (Mente) и соавторы [26]  в 2016 году провели объединенный анализ 4 крупных проспективных исследований (49 стран, включая 133. 118 человек, и стратифицированных участников по наличию и отсутствию гипертонии). Среди участников с гипертонией отмечали ежедневную экскрецию натрия ≥7г/сут и ≤3 г/сут, что было связано с повышенным риском  смертельных  сердечнососудистых заболеваний, по сравнению с контрольной экскрецией натрия от 4 до 5 г/сут. Когортное исследование «PREVEND Study Group» также связало повышенный риск развития сердечнососудистых заболеваний от приема низких доз натрия. [21] Подводя итоги консенсуса против ограничения потребления соли, доктор Брейн (O’Brien E.) утверждает: «Страны, у которых половина людей, включенных в исследования, были гипертонического и предгипертонического типа, показали, что сердечнососудистые заболевания и смертность увеличиваются при низком потребление натрия независимо от состояния гипертензии, тогда как повышенный риск сердечнососудистых заболеваний и смерти был только у лиц с гипертонией, потребляющих более 7г натрия в день. Исходя из этих результатов, делается вывод о том, что любая демографическая стратегия снижения натрия будет лучше всего ориентирована на населения с гипертонией, которое потребляет высокий уровень натрия (около 11%), и что такая политика может быть вредной для людей с низким или нормальным потреблением натрия и  кровяным давлением». [31]

Современная научная полемика против противников ограничения приема натрия  

Потребление соли связывают с высоким АД, и умеренное снижение потребления соли вызывает значительное снижение АД. [2] Кроме того, в хорошо спланированных когортных исследованиях и в немногих интервенционных исследованиях снижение потребления соли связано со снижением сердечнососудистых заболеваний. [7,14,27] Ошибки проведенных исследований «PURE», «ONTARGET», «TRANSCEND», «PREVEND Study Group» были критически рассмотрены и обсуждены в научных обзорах  Дж. Вебстер (J. Webster et al, 2017 года[42])  и Ф. Каппуссио (Francesco P. Cappuccio, et al.2017года [4]) Исследователи утверждают, что независимые систематические обзоры совокупности фактических данных многих правительств и международных учреждений во всем мире единогласно заключают, что меры по сокращению соли полезны для всего населения. Тем не менее, некоторые ученые продолжают выпускать и цитируют исследования с парадоксальными выводами, которые противоречат фактической базе, используемой для разработки национальных и ВОЗ руководящих принципов сокращения соли. Из главных ошибок этих исследований выделяют: 1) использование концентрации натрия из одного утреннего образца после ночного голодания мочи, экстраполированного на 24-часовую экскрецию натрия с использованием формулы Кавасаки, [20] 2) использование пожилых людей которые принемали различные лекарства, в том числе и  диуретики. В заключении исследователи постулируют: «эти дисбалансы, вероятно, являются результатом предвзятости самоотбора исследователей и неправильной оценки потребления натрия. Доказательства, подтверждающие глобальные действия для умеренного сокращения потребления соли для предотвращения сердечнососудистых заболеваний, являются сильными, и недавнее исследование «The Lancet» не должно отменять согласованные действия общественного здравоохранения по сокращению потребления соли во всем мире». [4,42]   

Гипертония была и остается среди лидирующих болезней сердечнососудистой системы 21 века. Ограничение соли, которое по данным многих авторитетных организаций здравоохранения может способствовать снижению артериального давления и рисков развития инсультов и инфарктов является приоритетной задачей. Методы и средства контроля потребления соли/натрия населением требуют существенных дальнейших доработок, что затрудняет интерпретацию уже полученных больших популяционных данных. Теоретические методики и предложения по снижению натрия в популяции по видимому терпят фиаско в связи с тем, что они невыполнимы для большинства населения. Различные концептуальные модели, [12] разработанные специалистами, которые напрямую связанные с пищевой промышленностью и государственным регулированием, и, по-видимому, заинтересованных в создании новых заменителей соли и бессолевых, более дорогих продуктов питания, включают в себя больше маркетинговых, чем реальных педагогических и медицинских программ. 

В заключение хотелось бы привести слова  Чарльза Дарвина: «Хотя я полностью убежден в истинности воззрений, представленных в этом томе, я ни в коей мере не надеюсь убедить опытных натуралистов, в чьих умах запасено множество фактов, которые на протяжении долгого времени понимались с точки зрения, абсолютно противоположной моей… Но я смотрю в будущее с надеждой на молодых натуралистов, которые смогут взглянуть на обе стороны вопроса беспристрастно». 

Литература

2.    Aburto NJ Effect of lower sodium intake on health: systematic review and meta-analyses/ NJ Aburto, A Ziolkovska, L Hooper, [et al.]//Br Med J. 2013;346:f1326.

4.    Cappuccio P.F. Population Dietary Salt Reduction and the Risk of Cardiovascular Disease: A Commentary on Recent Evidence/Francesco P. Cappuccio, Norm R.C. Campbell//The Journal of Clinical Hypertension Vol 19, No 1, January 2017, 1-2.

7.    Cook NR Lower levels of sodium intake and reduced cardiovascular risk/ NR Cook, LJ Appel, PK Whelton//Circulation. 2014;129:981–989.

8.    Denton DA Hypothalamic integration of body fluid regulation/ DA Denton, MJ McKinley, RS Weisinger//Proc Natl Acad Sci U S A. 1996;93:7397-7404.

12.  Ekmekcioglu C, Blasche G, Dorner TE Too much salt and how we can get rid of it/ C Ekmekcioglu, G Blasche, TE Dorner//Forschende  Komplementarmedizin, 2013, 20(6):454–460

13.  Graudal N Compared with usual sodium intake, low and excessive sodium diets are associated with increased mortality. A meta-analysis/N Graudal, Jürgens G, Baslund B, [et al.]//Am J Hypertens. 2014;27:1129–1137.

14.  He FJ Salt reduction lowers cardiovascular risk: meta-analysis of outcome trials./ FJ He, GA MacGregor//Lancet. 2011;378:380–382.

16.  Heaney RP. Making sense of the science of sodium. Nutr Today. 2015;50:63-66.

20.  Ji C Comparisons of spot vs 24-h urine samples for estimating population salt intake: validation study in two independent samples of adults in Britain and Italy/ C Ji, A Venezia, MA Miller, [et al.]//Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014;24:140–147.

21.  Joosten MM PREVEND Study Group. Sodium excretion and risk of developing coronary heart disease/ MM Joosten, RT Gansevoort, KJ Mukamal[et al.]//Circulation 2014; 129: 1121–28.

26.  Mente A The population risks of dietary salt excess are exaggerated/A Mente, MJ O'Donnell, S Yusuf//Can J Cardiol. 2014;30:507-512.

27.  Mills KT Sodium excretion and the risk of cardiovascular disease in patients with chronic kidney disease/KT Mills, J Chen, W Yang, [et al.]// JAMA. 2016;315:2200–2210.

31.  O’Brien E. Salt-too much or too little? Lancet. 2016;388:439–440.

32.  O’Donnell M Urinary sodium and potassium excretion, mortality, and cardiovascular events/ M O’Donnell, A Mente, S Rangarajan, MJ McQueen, X Wang, L Liu, [et al.]//N Engl J Med, 2014, 371(7):612–623.

33.  O’Donnell MJ Urinary sodium and potassium excretion and risk of cardiovascular events/ MJ O’Donnell, S Yusuf, A Mente, P Gao, JF Mann, K Teo, [et al.]//JAMA, 2011, 306(20):2229–2238.

36.  Saulnier PJ, Gand E, Hadjadj S Sodium and cardiovascular disease/ PJ Saulnier, E Gand, S Hadjadj//N Engl J Med, 2014, 371(22):2135–2136.

37.  Stolarz-Skrzypek K Fatal and nonfatal outcomes, incidence of hypertension, and blood pressure changes in relation to urinary sodium excretion/ K Stolarz-Skrzypek, T Kuznetsova, L Thijs, V Tikhonoff, J Seidlerova, T Richart, [et al.]//JAMA 305(17):1777–1785.

38.  Thomas MC The association between dietary sodium intake, ESRD, and all-cause mortality in patients with type 1 diabetes/ MC Thomas, J Moran, C Forsblom, V Harjutsalo, L Thorn, A Ahola, [et al.]//Diabetes Care, 2011, 34(4):861–866.

41.  Van Horn L Dietary sodium and blood pressure: how low should we go? Prog Cardiovasc Dis, 2015, 58 (1):61–68.

42.  Webster J Understanding the science that supports population-wide salt reduction programs/J Webster, T Waqanivalu, J Arcand, K Trieu, [et al.]// J Clin Hypertens (Greenwich) 27,03,2017.1-8.